Saltar para: Posts [1], Pesquisa [2]

Linha White

Tema do Mês - Tabagismo - Nutrição

Embora sejam evidentes e claros os benefícios para a saúde obtidos por parar de fumar, muitas pessoas sentem-se desencorajadas em largar o vício em consequência de alguns quilos extras adquiridos. Estudos referem que a média de ganho de peso para o ex-fumador é de 2 a 9 quilos e há algumas explicações para este facto:

O ex-fumador sente frequentemente a falta de ter algo para fazer com a boca e com as mãos, portanto comer ou “petiscar” é semelhante à acção repetitiva de fumar, isto é, algumas pessoas procuram comer não por fome mas pela necessidade de “compensar uma falta”.

É comum o ex-fumador ter um aumento do apetite e ver alteradas as suas preferências alimentares. A mudança de apetite deve-se, em parte, às alterações do olfacto e do paladar com a ausência do cigarro. Algumas pessoas passam a ingerir doces com maior frequência e isso explica-se pela necessidade de reposição de serotonina, o neurotransmissor responsável pelo prazer. Por sua vez, as mudanças na alimentação podem acarretar um aumento do consumo calórico, favorecendo o ganho de peso. Também o aumento da ansiedade, vivida no início da abstinência, faz com que a procura alimentar seja mais frequente.

Sabe-se que a nicotina eleva o metabolismo basal (consumo energético que o corpo necessita para exercer adequadamente as funções de órgãos como o coração, o cérebro e o fígado) dos fumadores, queimando-se desta forma mais calorias. No ex-fumador, o metabolismo diminui para níveis saudáveis, níveis normais.

Posto isto, o importante é pensar em si e na sua saúde e apontar que o ganho de peso, nestes casos, pode ser evitado: se comer de forma saudável (escolha adequada de alimentos e quantidades) e se praticar actividade física regularmente.

Lembre-se que o fumo do cigarro causa maiores danos para a sua saúde e para a sua aparência do que alguns quilos extras. Além disso, observa-se que boa parte dos ex-fumadores perdem parte do peso adquirido, conforme o organismo se vai equilibrando, com o tempo.

 

Iara Rodrigues

Responsável pelo Departamento de Nutrição da White

APETITE INSACIÁVEL - CASO CLÍNICO

Resumo

Este trabalho descreve o acompanhamento psicológico a uma jovem mulher com Bulimia Nervosa. Será abordado o diagnostico da perturbação, a história de vida da cliente e os aspectos ou acontecimentos que contribuíram para o desenvolvimento da perturbação. Serão descritas as intervenções terapêuticas realizadas assim como os principais momentos de mudança. Por último, serão descritos os resultados obtidos, situação actual e conclusões chegadas.

 

Palavras-chave:

Perturbações alimentares; Bulimia Nervosa;  Compulsão Alimentar; Terapia Cognitivo-Comportamental; BAUD; Aliança Terapêutica.

 

Introdução

O processo Psicoterapêutico da Marta teve a duração de 18 meses, com sessões semanais de 50 minutos que se tornaram quinzenais nos últimos 4 meses. Através da avaliação realizada, a cliente reuniu critérios para Bulimia Nervosa, o que direcionou o processo para uma intervenção especifica nesta perturbação. Foi usada a terapia cognitivo-comportamental com vista a parar os comportamentos bulimicos e trabalhar a imagem corporal e um aparelho bio-acustico (BAUD) que ajudou a travar as ingestões alimentares compulsivas.

 

 

Perturbações Alimentares

As perturbações alimentares ocorrem predominantemente em mulheres jovens e caracterizam-se por uma preocupação excessiva com o peso e imagem corporal. A sua etiologia é multifactorial, isto é, resulta da interacção entre factores biológicos, psicológicos, familiares e socioculturais, pelo que devem ser entendidas e abordadas numa perspectiva multidimensional valorizando-se o contexto biopsicossocial (biológico, psicológico e social) do individuo de modo a assegurar o êxito do tratamento.

É importante que não se confundam hábitos alimentares desadequados (preocupações com peso e alimentação restringida) com Perturbações de Comportamento Alimentar. Enquanto um padrão de uma alimentação desadequada é uma reacção habitual a situações de vida, uma Perturbação Alimentar é uma doença mental. Além disso, os hábitos alimentares desadequados não são habitualmente acompanhados por pensamentos frequentes de comida, alimentação e aparência física. Pessoas com Perturbações Alimentares, têm pensamentos compulsivos sobre comida, alimentação e com o seu próprio corpo. Estes pensamentos passam a controlar as suas vidas estando presentes no seu funcionamento diário. Enquanto que as alimentações desequilibradas ou hábitos alimentares desadequados, podem conduzir a mudanças de peso transitórias e problemas nutricionais, grandes complicações médicas são muito raras, ao contrário do que acontece nas Perturbações Alimentares,  que habitualmente levam a sérios problemas de saúde, com uma taxa de mortalidade de 2 a 10%. Finalmente, cada condição é tratada diferenciadamente. A alimentação desadequada requer educação e o problema poderá diminuir sem tratamento. As Perturbações Alimentares, requerem tratamento médico e de saúde mental específicos, na maioria dos casos prolongados, sem os quais o problema persistirá.

Hoje em dia as Perturbações do Comportamento Alimentar incluem 3 diagnósticos específicos: A Bulimia Nervosa, a Anorexia Nervosa e a Perturbação da Ingestão Alimentar Compulsiva. Neste trabalho vou aprofundar mais detalhadamente a Bulimia Nervosa, uma vez que o caso relatado apresentava esta perturbação alimentar quando chegou à terapia, apesar de ter relatado alguns sintomas e comportamentos que teve no passado que correspondem ao diagnostico de Anorexia Nervosa.

 

O que é a Bulimia Nervosa?

A palavra Bulimia deriva dos termos gregos bous, que significa boi e limos que significa fome, que usados conjuntamente descreviam uma fome de alguém que era capaz de comer um boi.

É uma perturbação do comportamento alimentar que surge habitualmente no final da adolescência ou no inicio da idade adulta, tendo uma prevalência entre 1 a 2% nas mulheres com idades compreendidas entre os 16 e os 40 anos. Esta doença caracteriza-se pela existência de episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva, caracterizados por comer num período curto de tempo uma quantidade de alimentos que é definitivamente superior à que a maioria das pessoas comeria num período de tempo semelhante e nas mesmas circunstâncias. Verifica-se uma tendência para ingestão de comida altamente calórica, de pouca qualidade alimentar, tais como: doces, bolachas e batatas fritas. Rapidamente surge a sensação de perda de controlo sobre o acto de comer durante o episódio (por exemplo, sentimento de incapacidade para parar de comer ou controlar a quantidade e qualidade dos alimentos), surgem sentimentos de culpa, de ineficácia, de baixa auto-estima e angustia. Estes episódios são habitualmente praticados às escondidas, sendo frequente estas pessoas levarem a comida para locais seguros onde sabem que não irão ser descobertas (por exemplo para o quarto). Para libertar o que foi ingerido durante o episódio verifica-se um comportamento compensatório inapropriado recorrente para impedir o ganho ponderal, tal como vomitar, usar laxantes, diuréticos ou outros medicamentos, fazer jejum ou exercício físico excessivo, ocorrendo estes comportamentos, em média, pelo menos duas vezes por semana, em três meses consecutivos. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pelo peso e forma corporais.

Contrariamente ao que muitas pessoas possam pensar, a Bulimia Nervosa não envolve sempre o vomito auto-provocado depois da ingestão alimentar compulsiva. Entre 80 a 90% destas pessoas recorrem à indução do vomito como mecanismo compensatório e um terço usa laxantes. Existe o Tipo Purgativo em que a pessoa realmente induz regularmente o vómito ou abusa de laxantes, diuréticos ou enemas, e o Tipo Não Purgativo em que a pessoa usa outros comportamentos compensatórios inapropriados, tais como jejum ou exercício físico excessivo, mas não induz o vómito nem abusa de laxantes, diuréticos e enemas.

Os sintomas de Bulimia Nervosa mais comuns são dores de cabeça, fadiga, dores abdominais, vómitos recorrentes, azia, obstipação intestinal e ciclos menstruais irregulares. Como sintomas psicológicos, a depressão, alterações do humor, obsessão por dietas, pensamentos frequentes acerca de comida, pensamentos de culpa depois de comer, auto-estima determinada pelo peso, isolamento social (evitam restaurantes, refeições familiares, encontros sociais), destacando-se alguns sinais físicos para Bulimia tipo Purgativa como, a erosão do esmalte dentário, cáries dentárias, inchaço das glândulas parótidas e escaras na superfície das mãos devido à indução do vómito (DSM-IV, 2002).

 A Bulimia Nervosa surge a partir do meio da adolescência quando se está a estruturar a identidade e se consolida a autonomia, e exprime uma dificuldade em lidar com sentimentos e expectativas que estes processos exigem.

O comportamento de ingestão compulsiva de alimentos surge em momentos de angustia, ansiedade ou depressividade, como modo de controlar um estado emocional disfórico ou de solidão. Não se trata de um comportamento alimentar para alívio da fome, mas uma tentativa de preencher um vazio psicológico ou acalmar um estado de grande ansiedade. Como simultaneamente está presente uma problemática de dificuldades com a imagem corporal reguladora da auto-estima, a ingestão alimentar caótica que constitui a crise, provoca uma acentuação dos sentimentos de insuficiência e fragilidade psicológica acompanhados do medo de engordar. A esta vivência auto-destrutiva, segue-se a tentativa de anulação da culpa, causada pelo descontrolo alimentar e da possibilidade do ganho ponderal, através do vomito ou do jejum total nas horas ou dias seguintes ou ainda pelo abuso de laxantes e diuréticos ou exercício físico intenso (Sampaio et al, 1999).

Estas estratégias para eliminar o que foi ingerido em excesso têm a função simbólica de “limpar” o corpo dos efeitos do impulso descontrolado de “comer para ficar cheio”.

O pensamento mais prevalente ao iniciar e perpetuar das crises bulímicas é de que têm o direito de comer de tudo, sem limites, desde que a seguir se possa eliminar ou impedir a sua absorção para não aumentar de peso (Sampaio et al, 1999).

As crises bulímicas que de início parecem ser eficazes para o controlo do peso, progressivamente vão-se transformando num comportamento repetitivo e ineficaz, porque provocam e acentuam sentimentos de ineficácia e baixa auto-estima, podendo o medo de comer e engordar generalizar-se para qualquer tipo e quantidade de alimentos, e levar a situações extremas em que tudo o que é ingerido é eliminado de imediato.

 

Tratamento da Bulimia Nervosa

De um modo geral uma pessoa com Bulimia Nervosa que procura tratamento está mais motivada para a mudança do que no caso Anorexia Nervosa, pois muitas vezes os sintomas da doença a perturbam e alteram a sua vida quotidiana.

O medo intenso de engordar é também um sintoma chave nesta doença, pondo a condição de não aumentar de peso ao abandonar as crises bulímicas. Por outro lado, espera que a cura seja rápida e radical, i.e., sendo impulsivo na sua personalidade não suporta a ideia de que a supressão das crises bulímicas seja lenta e sujeita a recaídas.

É necessário que seja aceite o estabelecimento de um padrão alimentar regular e disciplinado, e é também necessário que seja discutido com o cliente um contrato terapêutico com a clarificação dos objectivos e definição de etapas.

O primeiro objectivo no tratamento da Bulimia Nervosa é de acabar com o ciclo de ingestão compulsiva seguida de manobras purgativas ou de jejum prolongado. Posteriormente terão que ser analisados e modificados os pensamentos, crenças e sentimentos que desencadeiam e perpetuam o ciclo bulímico. Implícito nestes objectivos está o tratamento das complicações físicas e os sintomas psicológicos que acompanham a doença e finalmente é necessário fazer a prevenção das recaídas.

Deverá ser feito um acompanhamento intensivo por um nutricionista ou dietista para a correcção dos erros alimentares e a introdução de um padrão de refeições regulares.

A correcção ou estabilização das repercussões físicas deve ser orientada por um médico.

 

Terapia Cognitivo Comportamental

A terapia cognitivo-comportamental tem sido descrita como a abordagem psicoterapeutica mais eficaz a curto prazo no tratamento da Bulimia Nervosa e é usual ser recomendada como a terapia de primeira linha para a mesma doença. Esta terapia tem-se mostrado mais eficaz do que outros tratamentos, incluindo terapia não-directiva, placebo, terapias psicodinâmicas, tratamento do stress e tratamentos antidepressivos, na redução da ingestão alimentar compulsiva e purga (Agras & Apple, 2008).

Deriva da formulação feita por Fairburn em 1981 que publicou um manual com um programa detalhado para o tratamento da doença. Desde então vários estudos têm demonstrado a eficácia desta terapia tanto na modificação do comportamento alimentar como na melhoria da depressão, auto-estima, funcionamento social e personalidade (Fairburn et al. (19992); Garner et al. (1993) citado por Sampaio et al., 1999).

A terapia cognitiva comportamental proposta por Fairburn, Marcus e Wilson (1993), citado por Sampaio et al, 1999) é programada em três estádios.

1- Focalização na modificação do comportamento alimentar, para estabelecer um padrão de refeições regulares e programadas com auto-monitorização dos alimentos ingeridos e das crises, através de elaboração de um diário alimentar e de crises, discutido pelo cliente e terapeuta em cada sessão.

2- Suplementação dos resultados obtidos na 1ª etapa com novos procedimentos para reduzir a restrição alimentar e ao mesmo tempo desenvolver estratégias cognitivas e comportamentais para diminuir os episódios de ingestão compulsiva.

3- No terceiro estádio o que é trabalhado em varias sessões são estratégias de prevenção de recaídas, para a manutenção e estabilização das mudanças conseguidas para além do fim da terapia.

Este método terapêutico proposto por Fairburn comporta 19 sessões de terapia individual, ao longo de 20 semanas. Se houver interrupção do tratamento ele será reiniciado sempre a partir do 1º estádio, porque é a sua sequência por etapas cada vez mais diferenciadas e assentes em metas anteriores conseguidas, que o torna eficaz e evolutivo (Sampaio, et al, 1999).

A resposta a este tratamento não é igual para todas as pessoas podendo mesmo em alguns casos ser ineficaz. Nestas situações é necessário avaliar as causas do insucesso e pensar em terapias alternativas, mais adequadas à personalidade e ao contexto pessoal, social e familiar do cliente.

 

Historia de vida e Intervenção

A Marta, de 29 anos, procurou ajuda psicológica por insistência da sua mãe. Esta manifestava preocupação com a ansiedade que a filha apresentava constantemente e com as suas variações de humor. Atribuía as oscilações de peso da Marta ao seu estilo de vida muito ocupado e aos horários irregulares que tinha por motivos de trabalho, atendendo a que é médica e trabalha por turnos.

Na 1ª sessão apresentou-se de aparência cuidada parecendo investir em si. De andar acelerado, enérgica e alguma agitação psicomotora. É uma mulher de estatura média, bonita e elegante. O seu discurso era expontâneo e ininterrupto, com muita necessidade de falar e exprimir as suas emoções. O contacto foi sintonico e empático.

Nesta 1ª sessão, as queixas da Marta basearam-se na ansiedade que sentia (“Estou sempre a pensar”), nas variações de humor e na dificuldade em fazer mudanças na sua vida referindo que sente muito medo e que é muito desconfortável e difícil para ela. Tinha uma ligação muito próxima da sua mãe, que lhe ligava perto de 10 vezes por dia “Sempre que me surge uma ideia tenho que partilhar com ela. A minha mãe sabe tudo sobre mim. Não tomo nenhuma decisão sem antes a consultar. Sinto-me culpada porque acho que às vezes não lhe dou muita atenção nem lhe faço companhia.”. Bleichmar (1988) refere que as mães de adolescentes com perturbações alimentares tendem a sentir as suas filhas como se não fossem um ser autónomo e independente, devido a componentes narcisistas que prevalecem nesta dupla como identificação e simbiose. Lerner (1990) ressalta que a tarefa de declaração da própria individualidade e de diferença da mãe é relativamente mais difícil e complexa para as adolescentes com perturbações alimentares e que podem experienciar inconscientemente que um passo para a autonomia é perigoso. Como se a separação da mãe fosse uma traição desleal do relacionamento entre as duas. Tasca, Taylor, Ritchie e Balfour (2004) concluíram que as perturbações alimentares têm relação com problemas de apego entre mãe e filha.

Na 2ª sessão, a Marta referiu várias vezes que fazia muitos disparates. Emocionava-se bastante quando lhe questionava que disparates eram esses mas não conseguia dizer-me o que se tratava. Apenas acrescentou que fazia muito mal a si própria e que não gostava do seu corpo. Fiquei com a sensação que estávamos a caminhar por vias secundárias, a contornar constantemente o real problema. Fiquei com a ideia que se pudesse tratar de uma perturbação alimentar. Como o seu peso não me parecia naquele momento abaixo do esperado para a idade e altura, apesar da sua elegância, pensei em Bulimia Nervosa. Atribuí a dificuldade em falar sobre o assunto aos sentimentos de culpa, angustia, vergonha e repulsa habitualmente associados a esta perturbação. Apesar do meu feeling, deixei a Marta à vontade para não me contar  o que tanto a incomodava caso não se sentisse confortável para o fazer.

Na 3ª sessão, voltou a emocionar-se ao dizer que se sentia mal com o seu corpo, principalmente com o peito e a repetir que fazia muito mal a ela mesma. “Tenho uma coisa que preciso de lhe contar. Nunca contei a ninguém: eu tenho uma perturbação alimentar.”. Foi neste momento que tudo fez sentido para mim e que foram restabelecidos os objectivos terapêuticos: Parar com comportamentos bulimicos e lidar melhor com imagem corporal.

Aos 14 anos começou a sentir-se mal com o seu corpo – aumento do peito, muitas curvas.

É habitualmente no inicio da adolescência que surgem as preocupações com o corpo. A menarca precoce provoca alterações abruptas na forma corporal. O “novo corpo”, mais redondo e com mais tecido adiposo, afasta-se mais marcadamente do corpo idealizado e a insatisfação corporal conduz a comportamentos de dieta acentuados o que por sua vez, aumenta o risco de desenvolvimento de Anorexia e Bulimia Nervosa. A insatisfação corporal produz emoções negativas que tentam evitar centrando-se na dieta e assuntos relacionados reforçando a sua auto-estima através da sensação de auto-controlo (Stice & Shaw, 2002).

A mudança de escola, quando foi para o 10º ano, foi muito marcante para a Marta. “As pessoas eram muito diferentes de mim, os miúdos eram agressivos, não era uma boa escola”. Na altura, com 15 anos, teve um namorado mais velho 9 anos com quem perdeu a vingindade e depois disso a abandonou. “Senti-me usada. Eles só me queriam para ter sexo. Foi aí que comecei a esconder o peito e a ter mais complexos”. Nessa altura também fazia parte de um grupo de dança “Todas as outras miúdas eram mais magras, não tinham tantas curvas como eu. Eu ficava gorda de maillot. Lembro-me de me sentir mal a fazer espectáculos e perceber os olhares dos homens para o meu peito marcado pelo maillot. Era nojento.”

Quando entrou para a faculdade, aos 18 anos, deixou a dança e começou a ter acesso aos medicamentos, pois estava a estudar medicina. Recorria a laxantes, diuréticos e supositórios para emagrecer. Nessa altura sentia-se muito mal com o seu corpo, achava as outras pessoas muito mais bonitas e elegantes. Perdeu muito peso, comia pouco e mesmo assim tomava medicação. Na altura ficou amenorreica (ausência de 3 ciclos menstruais consecutivos) mas tanto a Marta com a família associaram ao hipertiroidismo que tem. Atingiu o seu peso mínimo (43 Kg) aos 20 anos em que ficou 8 meses amenorreica. “Por causa desse período da minha vida, às vezes tenho pensamentos que não posso ter filhos”.

Depois deste relato percebi que a Marta neste período da sua vida apresentava todos os critérios de diagnostico de Anorexia Nervosa de tipo Purgativo, isto é, para além de ter tido peso inferior ao esperado para a sua idade e altura, foi amenorreica e apresentava comportamentos purgativos (laxantes e diuréticos).

O panorama actual era diferente. Pesava 50Kg (peso normal), referiu que estava mais ou menos regular desde há 3 anos e tinha menstruação. Tinha comportamentos bulimicos, como episódios de voracidade alimentar que a incomodavam bastante. Conseguia comer um bolo de chocolate inteiro depois de o fazer, ainda um pacote de batatas fritas, pão com manteiga, amendoins, tudo de uma só vez e muito depressa. “Como tudo o que tiver em casa. Faço limpeza à dispensa e armários. Estou a comer e a pensar: porque é que eu estou a fazer isto? Sou nojenta. Sinto-me muito mal e culpada depois”.

Depois destas ingestões alimentares compulsivas recorria a comportamentos purgativos.

Poucas vezes usou o vomito como mecanismo compensatório para diminuir o ganho ponderal das ingestões alimentares compulsivas. Apenas o provocou depois das crises em que considerou ter comido mais do que na maior parte das vezes. Quando sentia que estava a rebentar, dores de cabeça e sensação que tinha feito muito mal ao seu corpo. Referiu ainda que quando toma a medicação se sente “limpa”.

A frequência das ingestões alimentares compulsivas eram diárias assim como a toma de diuréticos e laxantes.

Claramente estávamos perante um diagnostico de Bulimia Nervosa tipo purgativo (apesar de não recorrer ao vomito frequentemente, abusava de diuréticos e laxantes).

Como é habitual nestas perturbações, a Marta passava muito tempo a pensar em comida e sentia que esse tema controlava completamente a sua vida. Procurava receitas na internet enquanto estava no trabalho, estava sempre a pensar o que ia fazer para o jantar, o que ia comer a seguir, a que pastelaria ia lanchar e fazia a sua vida em função disso. O tema da comida surgia frequentemente nas primeiras sessões e a Marta tinha uma necessidade imensa de abordar esta questão.

A aparência é um tema que abunda em sua casa. A Marta vive com os pais e refere que a mãe é muito bonita e que se preocupa bastante com a sua imagem, recorrendo frequentemente a dietas e exercício físico e fazendo alguns comentários à aparência fisica de Marta, principalmente em relação à barriga e celulite. Algumas vezes perguntou à mãe se era bonita ao que lhe respondeu que era normal, nem bonita nem feia. Assim, a Marta muitas vezes refere “Eu sei que não sou bonita, sou normal ,como diz a minha mãe. Gostava de ser como ela”. Ricciardelli e McCabe (2001) afirmam que a pressão para perder peso, exercida pela mãe, é o principal factor preditor de insatisfação corporal e do recurso a estratégias para perder peso em adolescentes. A literatura refere que mães muito preocupadas com aparência têm tendência de passar essas preocupações para as suas filhas. Provavelmente terá contribuído para que Marta herdasse estas angustias e inseguranças relativamente ao seu corpo.

O pai por sua vez também fez alguns comentários à celulite e flacidez da Marta. Dixon (2003) verificou que os pais que valorizam a beleza, magreza e controlo alimentar como aspecto central da feminilidade têm mais probabilidade de ter filhas que utilizam a indução do vómito para controlo de peso.

Após conhecimento da existência de perturbação alimentar, recomendei que a Marta fosse acompanhada pela nossa nutricionista. É fundamental, nestes casos, que seja estabelecido um plano alimentar adequado às necessidades destas pessoas e que psicólogo e nutricionista estejam em permanente articulação.

O primeiro objectivo da intervenção foi parar os comportamentos bulimicos, nomeadamente as ingestões alimentares compulsivas e os movimentos compensatórios (vomito e abuso de diuréticos e laxantes). Com este propósito foi usado o diário alimentar  em que a Marta registou tudo o que comia e bebia, assim como o que se estava a passar na altura em que o fazia. Registou o que pensava e sentia acerca do que estava a comer, o local onde se encontrava, com quem estava e se tinha cometido algum excesso alimentar. A isto chama-se auto-monitorização, que a ajudou a tornar-se mais consciente das acções que praticava no momento presente. Ajudou-a ainda a mudar comportamentos que eram previamente vistos como automáticos e que estavam fora do seu controlo. Percebeu que as suas crises de voracidade alimentar estavam associadas a emoções de tristeza e ansiedade. Chegou à conclusão que era através da comida que se sentia segura, isto é, tinha que ter sempre comida com ela para sentir segurança. Definimos algumas estratégias e comportamentos alternativos (como beber  um copo de água, ir dar uma volta, ouvir musica, distrair-se). A respiração abdominal foi bastante útil para o controlo da ansiedade nestes momentos de maior impulsividade.

No inicio da terapia foi difícil introduzir o Diário Alimentar. Apesar de fazer os registos alimentares, a Marta tinha vergonha de os mostrar, sentia-se muito culpada e foram precisas algumas sessões até se sentir confortável para me revelar esses registos. Apenas mos conseguiu mostrar quando a nossa relação terapêutica ficou mais forte, sentiu que podia confiar em mim e que eu não a iria julgar. Senti que quando a deixei mais “à vontade” foi quando ela se sentiu mais confortável e confiante.

Ao mesmo tempo que ia colaborando com o que era pedido a Marta parecia resistente em colaborar com a terapia e abandonar os comportamentos bulimicos mas quando lhe perguntava se queria continuar a viver assim, a Marta respondia “É claro que não!”. Tinha a sensação que tinha que confrontá-la algumas vezes e reforçar que era uma decisão dela. Que estava ali para a ajudar mas que os objectivos a atingir não eram só meus, eram nossos.

Após 2 meses de intervenção os episódios de ingestão alimentar compulsiva foram diminuindo de frequência mas a Marta continuava a sentir uma enorme dificuldade em resistir aos bolos, em particular bolas de berlim. Com o intuito de reduzir o impulso para comer bolos foi usado o BAUD (Bio-Acustical Utilization Device) que é um aparelho bio- acústico que nos permite utilizar o som como forma de actuar sobre as ondas cerebrais e que tem demonstrado ter bastante sucesso para o controlo de impulso para comer. A sua eficácia segundo alguns estudos é de 90%. Numa sessão levei-lhe uma bola de Berlim, a grande perdição da Marta assim como outros bolos com creme de ovos. Ao observar o bolo pedi-lhe que entrasse em contacto com a ânsia ou impulso para comer e posteriormente que localizasse essa emoção ou sensação no corpo. Numa escala de 0 a 10 a sua vontade de comer a bola de Berlim era 10. Com o BAUD sintonizou-se na onda sonora que corresponde à onda cerebral dominante onde a vontade de comer é mais forte e de seguida foi sintonizado o aparelho na frequência sonora que lhe reduziu a vontade de comer o bolo (Escala de 0 a 10 = 2), tendo ficado menos ansiosa. O efeito do aparelho durou cerca de 3 semanas e voltámos a usa-lo mais tarde, tendo obtido bastante sucesso.

Depois de 4 meses de intervenção os episódios de ingestão alimentar compulsiva pararam assim como o abuso dos laxantes e diuréticos. Parou com os diuréticos mas não pôde parar com laxantes, apenas reduziu a quantidade. Tinha intestino “preguiçoso”, isto é, se retirasse repentinamente os laxantes não evacuava, por isso foi reduzindo a dose gradualmente.

A Marta apresentava uma acentuada insatisfação com a forma e a imagem do seu corpo, referindo que evitava olhar-se ao espelho e que em sua casa apenas tinha um espelho que desfocava a imagem reflectida. Nas perturbações alimentares, a imagem corporal é alvo de preocupações exageradas e obsessivas, sendo um aspecto central que as caracteriza e que constitui critério de diagnostico.

Atendendo à presença de marcada insatisfação com o corpo, foi trabalhada a imagem corporal durante o processo terapêutico, através de alguns exercícios para descobrir os seus pontos fortes e fracos relativamente à sua auto-imagem e actividades de exposição (olhar ao espelho). Através da auto-biografia acerca do desenvolvimento da sua imagem corporal consciencializou-se dos acontecimentos passados que contribuíram para uma auto-imagem negativa. Pedi-lhe que elaborasse o diário da imagem corporal (registo de pensamentos e emoções) para que aprendesse a monitorizar experiencias e a identificar gatilhos que provocam sofrimento e que activam “a conversa interna com o corpo”. Este diário foi usado sistematicamente durante todo o processo. A Marta percebeu que nos dias de maior stress a sua relação com o corpo era mais negativa, sendo através do corpo que tentava obter controlo sobre a sua vida, chegando à conclusão que era um controlo descontrolado e que não estava a funcionar.

Foram feitos ainda exercícios de relaxamento corporal para gerir emoções disfóricas da imagem corporal e para que conhecesse melhor o seu corpo. Desta forma a Marta conseguiu aceitar melhor a sua aparência física.

 

 

Conclusões

Considero que este caso foi um sucesso terapêutico, uma vez que ao fim de um ano de acompanhamento a Marta não apresentava critérios de diagnostico para Bulimia Nervosa. Parou comportamentos bulimicos e deixou de recorrer a laxantes e diuréticos. Durante os seguintes seis meses de acompanhamento continuamos a trabalhar a sua imagem corporal. No final da terapia o peso da Marta estava estável (normoponderal). Pesava 56 kg e sentia-se bem, tendo  conseguido uma harmonia interna que se traduziu numa relação mais confiante, prazerosa e positiva com o seu corpo. Fiz consulta de follow-up passados 3 meses com resultado positivo, isto é, mantinha o mesmo peso e a mesma relação positiva com a alimentação e o seu corpo. A excelente relação terapêutica que mantivemos foi fundamental para o sucesso terapêutico. Sem esta aliança terapêutica seria impossível realizar todo este trabalho.

 

 

Referencias Bibliográficas

 

Agras, W. & Apple, R. (2008). Overcoming Eating Disorders. Osford: University Press.

 

American Psychiatric Association (APA) (2002). DSM –IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Lisboa: Climepsi Editores.

 

Baptista F., Sampaio D., Carmo I., Reis D., Galvão-Teles A. (1996). The prevalence of disturbances of eating behaviour in a portuguese female university population. European Eating Disorders Review; 4: 260-70.

 

Bleichmar, E. (1988). Q"hgokpkuoq"gurqpvãpgq"fc"jkuvgtkc. Porto Alegre: Artes Médicas.

 

Gerlinghoff M. & Backmund, H. (1997). Anorexia e Bulimia. Lisboa : Editorial Presença.

 

Gowers, S. G., & Shore, A. (2001). Development of weight and shape concerns in the aetiology of eating disorders. Dtkvkuj Lqwtpcn"qh"Ru{ejkcvt{."39;, 236-242.

 

Latzer, Y., Hochdorf, Z., Bachar, B., & Canetti, L. (2002). At- tachment style and family functioning as discriminating factors in eating disorders. Eqpvgorqtct{"Hcokn{"Vjgtcr{."46(4), 581- 599.

 

Lerner, H. (1990). Ownjgtgu" go" vgtcrkc. Porto Alegre: Artes Médicas.

 

Ricciardelli, L. A., & McCabe, M. P. (2001). Children’s body image concerns and eating disturbance: A review of the litera- ture. Enkpkecn"Ru{ejqnqi{"Tgxkgy."43(3), 325-344.

 

Sampaio, D., Bouça, D., Carmo, I., & Jorge, Z. (1999). Doenças do Comportamento Alimentar – Manual para o Clínico Geral. Lisboa: Laboratórios Bial.

 

Silverman, L. (1997). Anorexia nervosa: Historical perspective on treatment. In. D. Garner & P. Garfinkel (Eds.). Handbook of treatment for eating disorders (pp. 3-20). New York: The Guilford Press.

 

Stice, E., & Shaw, H. E. (2002). Role of body dissatisfaction in the onset and maintenance of eating pathology. A synthesis of research findings. Journal of Psychosomatic Research, 53, 985-993.

 

Tasca, G. A., Taylor, D., Ritchie, K., & Balfour, L. (2004). Attachment predicts treatment completion in an eating disor- ders partial hospital program among women with anorexia ner- vosa. Lqwtpcn"qh"Rgtuqpcnkv{"Cuuguuogpv,":5(3), 201-212.

 

Ward, A., Ramsay, R., & Treasure, J. (2000). Attachment research in eating disorders. Dtkvkuj"Lqwtpcn"qh"Ogfkecn"Ru{ejqnqi{."95, 35-51.

 

Ward, A., Ramsay, R., Turnbull, S., Steele, M., Steele, H., & Treasure J. (2001). Attachment in anorexia nervosa: A trans- generational perspective. Dtkvkuj"Lqwtpcn"qh"Ogfkecn"Ru{ejq/ nqi{,"96(4), 497-505.

 

 

Catarina de Castro Lopes

Directora Clinica de Psicologia na White