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Linha White

Dr White - Sandra Martins: "A Boca está na mão"

Intervenção Psicológica

 

Para quem viu o último episódio do Dr. White pôde perceber que a Sandra apresentava uma Fobia Especifica a Próteses Dentárias e a objectos em forma de dentes. Foi usado o EMDR para tratamento desta fobia e em 10 sessões a Sandra deixou de ter medo destes objectos, tendo desenvolvido novas interpretações, novas reacções emocionais e comportamentos mais adequados. Com este artigo pode ficar a saber de uma forma detalhada o trabalho psicológico realizado.

 

O que é uma Fobia Específica?

É caracterizada pela presença de medo acentuado e persistente que é excessivo ou irracional, desencadeado pela presença ou antecipação de um objecto ou situação especifica. A exposição ao estimulo fóbico provoca quase invariavelmente uma resposta ansiosa imediata. A pessoa reconhece que o medo é excessivo, no entanto não tem controlo sobre suas reacções. As situações fóbicas são evitadas com intensa ansiedade e mal-estar, interferindo significativamente com as rotinas normais da pessoa, funcionamento ocupacional, relacionamentos, actividades sociais ou mal-estar acentuado. O evitamento é a consequência mais complicada pelo impacto que tem na vida das pessoas e sua liberdade individual.
Os primeiros sintomas de Fobia Especifica ocorrem habitualmente na infância ou no inicio da adolescência, podendo ocorrer mais cedo nas mulheres do que nos homens.
Os factores predisponentes para o desencadeamento da fobia incluem muitas vezes acontecimentos traumáticos que tendem a ter um desenvolvimento particularmente agudo.

 

EMDR para Fobias

O EMDR tem sido indicado nos últimos anos como tratamento para alguns problemas de ansiedade, incluindo várias fobias. Muitos casos têm demonstrado a sua eficácia em apenas três ou quatro sessões no tratamento de fobias especificas com componente traumática. A vantagem desta técnica sobre a clássica Terapia Cognitivo Comportamental é a rapidez da sua acção e menor numero de sessões envolvidas.
Têm sido feitos vários estudos com fobias especificas em situações ambientais, em particular fobias de animais, alturas, injecções e medo de andar de avião, através de exposição in vivo. Por exemplo, em fobia de aranhas, as pessoas são expostas ao animal e encorajadas a deixar as aranhas andar pelas suas mãos. As técnicas de exposição têm realmente mostrado eficácia nestes tipo de fobias. Contudo, não têm sido realizados estudos utilizando as técnicas de exposição com fobias que têm em sua génese uma forte componente traumática (acidentes de carro, medo de engasgar, mordidelas de cão, etc.) De facto, as pessoas não podem ser expostas a mordidelas de cobras, a cair de sítios altos ou a acidentes de avião, e é a antecipação destes eventos que torna as situações temíveis. De Jongh (1999) realizou uma pesquisa onde mostra que algumas fobias especificas, como medo de cães, sangue, injecções, ferimentos, falar em publico e fobias dentarias habitualmente têm origem numa experiencia traumática. De Jongh (1999) afirma que este tipo de fobias não respondem bem ao tratamento através da exposição. O mesmo autor trabalhou com pacientes com fobia dentária e verificou que o EMDR é consideravelmente mais eficaz, eficiente e confortável para o paciente do que as técnicas de exposição quando estão envolvidas experiencias traumáticas. Outro estudo realizado por Marcus, Marquis e Sakai (1997) que comparou a terapia EMDR com acompanhamento tradicional (i.e, terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia psicodinâmica, medicação e terapia de grupo) verificaram que os pacientes tratados com EMDR mostraram uma melhoria significativa dos sintomas e duas vezes mais rápida do que o acompanhamento tradicional.
O método EMDR é baseado na imaginação do estimulo fóbico ou exposição a este mesmo estimulo, acompanhado de movimentos oculares ou outros estímulos bilaterais, tendo uma forte componente cognitiva. Encoraja o paciente a focar-se nas suas sensações físicas e a imaginar a situação traumática. Esta abordagem permite que a pessoa identifique e separe as sensações afectivas do trauma das suas interpretações cognitivas.

 

O Caso da Sandra

Sandra, de 42 anos tinha fobia especifica de próteses dentárias desde os 6 anos, desencadeada por algumas experiências traumáticas que teve no passado. A exposição ao objecto ou o simples facto de imaginar a prótese provocava uma resposta de intensa ansiedade – entre outros sintomas os mais evidentes e desconfortáveis eram: sensação de falta de ar, tremores, sudação, choro, rubor facial e aceleração do batimento cardíaco. Este medo era persistente e manifestava-se de uma forma excessiva, desadaptativa e descontrolada provocada pela presença ou antecipação da prótese.

A Sandra tinha consciência que o seu medo era desproporcional e exagerado face à situação, sabia que a prótese era um objecto e que não lhe iria fazer mal, mas mesmo assim não conseguia controlar as suas reacções. Interferia bastante no funcionamento da sua vida, uma vez que evitava alguns encontros sociais nomeadamente jantares e festas, se soubesse previamente que iriam estar presentes pessoas com próteses removíveis, pelo medo antecipatório que a prótese pudesse cair ou mover-se. Evitava ir ao dentista e fugia dos seus irmãos, uma vez que as brincadeiras preferidas eram despertar o medo da Sandra através de objectos em forma de dentaduras e dentes, e mais tarde mesmo com as suas próprias próteses removíveis.
Tudo começou quando tinha 6 anos e viu a mãe a tirar a prótese (removível) para a lavar. O pensamento e interpretação que deu na altura foi: “A boca está na mão,  está no sitio errado”, e depressa surgiram emoções e sensações de nojo, medo e repulsa que a levaram a fugir e a isolar-se no quarto a chorar.
A Sandra sempre teve uma boa relação com a sua mãe e com o resto da sua família. Não se recorda em concreto o que sentiu relativamente à sua mãe na altura mas pensa que terá sido um sentimento de pena “A minha mãe não tem dentes. Precisa usar aquilo”.  No entanto, recorda-se que ficou desde os 6 anos sem falar com a mãe sobre o episódio pois não queria magoá-la uma vez que “a sua boca estava no sitio errado”. Só por volta dos 10 anos (em que viu novamente a prótese) assumiu a sua fobia e contou à mãe, que lhe explicou que era apenas um objecto e que não lhe faria mal, que era um medo “estúpido”. Depois disso os irmãos começaram a gozar com ela e a provocá-la mostrando objectos em forma de dentes e dentaduras que reforçou ainda mais o medo.

 

Intervenção Psicológica

O principal objectivo da Sandra era mudar a sua aparência dentária e a solução era a colocação de uma prótese. Qualquer objecto semelhante a prótese, dentadura, moldes ou em forma de dentes causava resposta de intensa ansiedade. Assim, sentiu-se necessidade de intervir nesta fobia, não só para colocação da prótese dentária mas pela necessidade de executar moldes durante o tratamento.

Foi usado o protocolo de EMDR em que foram reprocessadas situações difíceis do passado, estímulos actuais que provocavam medo e as situações futuras que pudessem constituir um desafio e nas quais a Sandra pudesse vir a estar perante os objectos que lhe provocavam medo.
Foram reprocessados eventos que contribuíram para fobia, a primeira vez que o medo foi experienciado, as experiencias mais perturbadoras, a ultima vez que sentiu medo, associações com o estimulo presente e sensações físicas incluindo hiperventilação.
Saliento que a instalação de recursos e os entrelaçamentos cognitivos (usados a partir da 6ª sessão) foram técnicas poderosas que proporcionaram um grande avanço do processo terapêutico.

 

1ª Sessão

A situação escolhida (recordação original) foi a mãe a lavar as próteses quando a Sandra tinha 6 anos. A imagem escolhida que representa o momento mais difícil foi “a mãe ter a boca na mão”. A cognição negativa (CN), isto é, o que pensava de negativo sobre si mesma face à situação, tinha a ver com possibilidade de escolha/controlo: “Eu sou fraca”. A Sandra gostava de substituir esta CN pela cognição positiva (CP): “Eu sou forte e capaz de ultrapassar este medo estúpido”. As emoções sentidas no momento era o medo, repulsa e nojo. O seu stress que sentia foi avaliado pela Subjective Unit of Distress Scale (SUD), escala que varia de 0 a 10, em que a Sandra atribuiu o valor máximo (10).  As sensações corporais relatadas foram pressão/aperto na boca do estômago, peito (que a impedia de respirar normalmente) e braços, nó na garganta,  tremores, formigueiro braços e pernas, sensação de tendões puxados.
Foi instalado o lugar seguro: No Gerês, no campo em contacto com os animais, que chamava “paraíso”. Assim, pôde entrar em contacto com sensações de calma e tranquilidade.

 

2ª à 5ª Sessão

Depois de completada a fase de preparação e avaliação procedeu-se à dessensibilização. Durante esta fase surgiram vários objectos em forma de dentes e dentaduras, sendo que habitualmente a Sandra “fugia” para o seu lugar seguro (campo rodeado de animais) usando recorrentemente essa estratégia para lidar com memorias perturbadoras que iam surgindo durante o processamento.  Também se recordou de algumas situações que estavam esquecidas, almoços e jantares com amigos, do aniversário da avó em que lhe viu a placa saltar quando soprava as velas do bolo, lembrou-se ainda de num museu de dinossauros ter visto maxilares e dentes.
O que foi peculiar durante o tratamento foi o surgimento de varias “memórias de outras vidas” segundo Sandra, nas quais era uma enfermeira em tempo de guerra que assistiu a torturas altamente violentas em que eram arrancados os maxilares às pessoas e colocados num frasco de vidro. O autor das torturas e vitimas surgiram varias vezes assim como o frasco com os dentes e maxilares. O aparecimento deste material talvez se possa justificar pelo facto da Sandra acreditar em vidas passadas.
Apesar de todo o material que surgiu (“vidas passadas” e “vida actual”), durante estas quatro sessões senti que o processo estava em looping, isto é, que não havia grandes mudanças no processo.

 

6ª Sessão 

Foi feita instalação de recursos a meio da intervenção – recurso escolhido: Ter controlo sobre si e suas emoções. Instalar esta imagem futura de estar perante objecto fóbico acompanhada pelo forte pensamento de ter controlo sobre si própria foi bastante útil e permitiu que a Sandra avançasse bastante o processo. A situação escolhida em que usou com sucesso esse recurso foi: a Sandra a trabalhar no supermercado que lhe trouxe emoções e sensações de orgulho,  profissionalismo, controlo e força.
Nessa mesma sessão a Sandra obteve uma vitória pois durante o processamento começou a ver gomas em forma de dentes a dirigirem-se a si e gritou “vitória!” quando conseguiu comer uma dessas gomas.
Obviamente que todos os entrelaçamentos cognitivos usados também foram bastante úteis durante o processamento e permitiram uma evolução mais rápida, nomeadamente, reforçar que a Sandra era uma criança na altura e perguntar-lhe o que ela pensava sobre a situação enquanto adulta. Outro entrelaçamento cognitivo usado foi pedir que imaginasse por um segundo que era forte e capaz de ultrapassar o seu medo, técnica que foi bastante útil.

 

7ª Sessão

Nesta sessão. como forma de fornecer ferramentas de auto-controlo para lidar com o medo foi usada a técnica Light Stream. Pedi à Sandra que atribuísse uma forma, tamanho, cor, temperatura, textura e som às sensações e tensões que lhe percorriam todo o corpo. Rapidamente a Sandra chegou à conclusão que se tratava de uma luz quente, inflamável de cor vermelha que lhe percorria todo o corpo e atribuiu o nome de vírus. Depois perguntei-lhe o que podia combater esse vírus, que cor teria, forma, textura ao que a Sandra respondeu que tinha uma luz branca, agradável em forma de circulo, flexível e forte ao que chamou de antibiótico.

Durante o processamento o antibiótico começou a ganhar cada vez mais poder e a combater o vírus, até que Sandra gritou “Yes! Antibiótico venceu o vírus!”

 

8ª Sessão

As emoções que surgiram quando se recordou da situação foi de pena da mãe porque não tem dentes naturais, referindo que já não a perturbava quase nada. O SUD, isto é, a perturbação face à situação era 2 (numa escala de 0 a 10) e no corpo sentia apenas um formigueiro.

Pedi que a Sandra visualizasse a sequência de eventos ao longo do tempo e espaço como se de um filme se tratasse.
O SUD ficou igual a zero e assim avançamos para a instalação.

 

9ª Sessão

Foram trabalhados cenários futuros – ver alguém com uma prótese, irmão a brincar com ela, cair a prótese a alguém durante o jantar, fazer moldes para tratamento dentário, colocarem uma prótese em boca. Desta forma, foi instalada CP (cognição positiva) até que VOC=7, isto é, sentia as palavras "Eu sou forte e capaz de ultrapassar este medo estúpido" como totalmente verdadeiras, numa escala de 1 a 7.

 

10ª Sessão
A Sandra parecia já preparada a confrontar a situação in vivo. Quando lhe pedia que imaginasse uma prótese o seu nível de stress (SUD) era igual a 0, não surgia qualquer sensação ou emoção desconfortável. Nesta ultima sessão, numa primeira fase começou por observar a prótese e continuou sem sentir qualquer desconforto e depois pediu para pegar na prótese, ficando com ela na mão e continuando com SUD = 0.

 

Em 10 sessões de EMDR a Sandra perdeu o medo das próteses. Actualmente, já consegue visualizar e até pegar em dentaduras, próteses e objectos em forma de dentes sem apresentar qualquer resposta de ansiedade ou medo, tendo completado o seu tratamento dentário com sucesso na White.

Foi feito follow-up passados 4 meses e o resultado no nosso trabalho mantem-se, a Sandra não sente nenhuma ansiedade ou medo face a estes objectos.

 

Nota: Este artigo foi escrito com consentimento da Sandra e publicado após sua aprovação.

 

Catarina de Castro Lopes

Diretora Clínica de Psicologia na White